double your gift

Your GivingTuesday gift will be DOUBLED up to $50,000, thanks to a special matching gift from Extend Pharmacy!

Right now, a patient facing cancer needs your help – will you make a GivingTuesday gift and provide life-saving care like wellness sessions, counselling, and other critical support when it’s needed most? The deadline to see your gift DOUBLE ends at midnight on GivingTuesday, November 28^th.

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Projet pilote REACH Référence au Navigateur

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18-30

31-40

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51-60

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81+

Comment avez-vous entendu parler de nous ?(Required)

Centre de santé communautaire Côte-de-Sable

Centre de santé communautaire du sud-est d'Ottawa

Centre de santé communautaire Pinecrest-Queensway

Centre de santé communautaire du centre-ville

Centre de ressources communautaires d'Ottawa ouest

Autre

Veuillez expliquer :

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Français

Autre

Si vous avez besoin d'un interprète pour un premier contact, dans quelle langue préférez-vous?

Souhaitez-vous qu’un interprète soit présent pour votre langue préférée, autre que l’anglais ou le français ?

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Appel téléphonique

Courriel

Souhaitez-vous vous abonner à des courriels mensuels sur les programmes à venir et mises à jour sur le Community Cancer Hub ?

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CONSENTEMENT POUR LA PARTICIPATION AU PROJET PILOTE

Titre du projet : REACH Soins de soutien communautaires contre le cancer : un projet pilote

Description du projet : L'objectif principal du projet pilote REACH (Resources, Encouragement & Accessible Cancer Support for Healing) est d'établir des voies de référence ciblées au sein des communautés où les personnes ayant reçu un diagnostic de cancer peuvent se heurter à de multiples obstacles pour accéder à des soins de soutien vitaux à la suite de leur diagnostic.

En plus de fournir un soutien ciblé, nous visons à apprendre et à comprendre continuellement ce que les individus veulent et ce dont ils ont besoin pour leurs soins de soutien continus contre le cancer. Cela nous aidera à adapter et à personnaliser nos programmes et nos ressources en conséquence au cours des mois et des années à venir.

Objectif des commentaires : Je consens de participer au projet pilote mentionné ci-dessus. Je comprends que ma participation implique la collecte d'informations sur ma satisfaction à l'égard du programme aux fins suivantes :

1. Évaluer l'impact du projet pilote sur mon bien-être.

2. Recueillir des commentaires pour améliorer les services à venir au sein de la communauté.

Collecte et utilisation des commentaires :Je comprends que, dans le cadre de ce projet pilote, les commentaires seront collectés au début et à la fin du projet. Cela impliquera :

1. Une courte enquête au début du projet pilote.

2. Une courte enquête à la fin du projet pilote.

Rémunération :

Je comprends que je recevrai une carte-cadeau de 25 $ pour le temps que j'ai consacré à répondre à l'enquête initial et une carte-cadeau supplémentaire de 50 $ pour le temps passé à répondre à l'enquête final et à l'entretien.

Confidentialité :

Je comprends que tous les renseignements que je partage resteront confidentielles et sécurisées. Mes renseignements seront rendus anonymes pour les évaluateurs du projet.

Retrait du projet pilote :

J'ai le droit de retirer mon consentement et d'interrompre ma participation au projet pilote à tout moment sans conséquences négatives. Si je décide de me retirer, je comprends que tous les commentaires recueillis à ce jour seront utilisés comme indiqué ci-dessus.

Questions et coordonnées :

Si j'ai des questions sur le projet pilote, je peux à tout moment contacter :

Nom du contact : Jill Burns

Téléphone de contact # 613 247 3527 ext. 229

Courriel de contact : jburns@ottawacancer.ca

Reconnaissance du consentement : J'ai lu et compris les informations fournies dans le formulaire de consentement. Je consens volontairement à participer au projet pilote ainsi qu'à la collecte et à l'utilisation de mes commentaires comme décrit ci-dessus.(Required)

J'accepte

Je comprends que je serai mis en contact avec un navigateur du système de lutte contre le cancer.(Required)

Oui

J'autorise que cette demande soit soumise en mon nom.(Required)

Oui

REACH Pilot Cancer System Navigation Referral

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Email of referring Health Care provider:(Required)

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Client: Phone Number(Required)

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Client: Postal Code(Required)

Age Range:(Required)

18-30

31-40

41-50

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81+

How did you hear about us?(Required)

Sandy Hill Community Health Centre

South-East Ottawa Community Health Centre

Pinecrest-Queensway Community Health Centre

Centretown Community Health Centre

Western Ottawa Community Resource Centre

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French

Other

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Phone call

Would you like to subscribe to monthly emails about future programs and updates on the Community Cancer Hub?

Yes. Sign me up!

CONSENT FOR PARTICIPATION IN PILOT PROJECT

Project Title: REACH Community-based Supportive Cancer Care: A Pilot Project

Project Description: The primary objective of the REACH (Resources, Encouragement & Accessible Cancer Support for Healing) pilot project is to establish targeted referral pathways from within communities where individuals with a cancer diagnosis may encounter multiple barriers to accessing vital supportive care following their diagnosis.

In addition to providing targeted support, we aim to continually learn and understand what individuals want and need for their ongoing supportive cancer care. This will help us to adapt and customize our programs and resources accordingly over the coming months and years.

Purpose of Feedback: I consent to participating in the above-mentioned pilot project. I understand that my participation involves the collection of information about my satisfaction with the program for the following purposes:

1. To assess the impact of the pilot project on my wellbeing.

2. To gather feedback to improve future services in the community.

Feedback collection and use: I understand that as part of this pilot project feedback will collected at the beginning and the end of the pilot project. This will involve:

1. Short survey at the beginning of the pilot project.

2. Short survey at the end of the pilot project.

Compensation:

I understand that I will receive a $25 gift card in compensation for my time to complete the initial survey and a further $50 gift card for my time to complete the final survey and interview.

Confidentiality:

I understand that all information I share will be kept confidential and secure. My information will be made anonymous to the evaluators of the project.

Withdrawal from the Pilot Project

I have the right to withdraw my consent and discontinue participation in the pilot project at any time without any negative consequences. If I choose to withdraw, I understand that any feedback collected to date will be used as outlined above.

Questions and contact information:

If I have any questions about the pilot project at any time I can contact:

Contact name: Jill Burns

Contact phone # 613 247 3527 ext. 229

Contact email: jburns@ottawacancer.ca

Consent acknowledgement: I have read and understood the information provided in the consent form. I voluntarily consent to participate in the pilot project and the collection and use of my feedback as described above.(Required)

I agree

I understand that I will be connected with a Cancer System Navigator.(Required)

Yes

I give permission for this request to be submitted on my behalf(Required)

Yes

PLEASE COMPLETE THE FORM BELOW TO CONNECT WITH ONE OF OUR NAVIGATORS

CSN Form - EN

Type of Referral:(Required)

Self-Referral

Referral made by Health Professional:

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Check all that apply:(Required)

Living with cancer or survived cancer

I am a caregiver

I am grieving the death of a loved one

Other

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